研生試劑-原發(fā)性皮膚惡性淋巴瘤的臨床病理和免疫組化研究

摘要　目的：研究原發(fā)性皮膚惡性淋巴瘤(PCML)的類型及臨床病理特點(diǎn)。方法：對(duì)42例PCML作了形態(tài)學(xué)觀察、免疫表型標(biāo)記和組織學(xué)分型。結(jié)果：原發(fā)性皮膚T細(xì)胞性淋巴瘤(PCTCL)占69.0%，其中蕈樣霉菌病占7.2%(MF)、血管中心性淋巴瘤占9.5%、皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤占19.0%，原發(fā)性皮膚B細(xì)胞性淋巴瘤(PCBCL)占31.0%；PCML男女之比為2∶1，中位年齡37歲，PCTCL的發(fā)病年齡小于PCBCL(P<0.01)，低度惡性組的發(fā)病年齡大于高惡組(P<0.01)；除MF外，臨床表現(xiàn)主要為無(wú)癥狀的皮膚結(jié)節(jié)或包塊，部分PCTCL皮損形成潰瘍，PCBCL則無(wú)；組織學(xué)上PCTCL浸潤(rùn)較淺，可有親表皮現(xiàn)象，PCBCL浸潤(rùn)較深，無(wú)此現(xiàn)象。結(jié)論：PCML各型有*的臨床病理表現(xiàn)，各類型的分布變化較大。
關(guān)鍵詞　淋巴瘤；皮膚腫瘤；免疫表型分型
中國(guó)圖書分類號(hào)　R733.4；R739.5；R392　　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼　A　　文章編號(hào)　1001-7399（1999）01-0001-04

Primary cutaneous malignant lymphoma: a clinicopathological and immunohistochemical study of 42 cases

1Wang Lin, 1Zeng Yuebin, 2Li Gandi et al
(1Dept of Dermatol and 2Dept of Pathol, First Affiliated Hospital, West China University of Medical Sciences, Chengdu　610041)

ABSTRACT　Purpose　In order to analyse the clinicopathological features and the types of the primary cutaneous malignant lymphoma (PCML). Methods　Forty-two cases of PCML were investigated using clinicopathological and immunohistochemical methods. Results　Among 42 cases of PCML, there were 69.0% of the primary cutaneous T-cell lymphoma (PCTCL) and 31.0% of the primary cutaneous B-cell lymphoma (PCBCL), in which the male-to-female ratio was 2∶1 and the median age was 37 years. The median age of the PCTCL (30 years) was younger than that of the PCBCL (55 years) (P<0.01). The median age of the low grade malignant group was older than that of the high grade malignant group (P<0.01). The clinical manifestations of PCML were one or more asymptomatic nodules and(or) masses. The ulcers were found in PCTCL sometimes but not in PCBCL. Histologically, the lymphoid infiltration was deeper in PCBCL than that in PCTCL. Epidermotropism was found in PCTCL but not in PCBCL. Conclusion　The study suggests that there are different clinical and histological features in various subtypes respectively and the distribution of the types have changed partly in PCML.
KEY WORDS　lymphoma; skin neoplasms; immunophenotyping

皮膚惡性淋巴瘤可原發(fā)于皮膚或繼發(fā)于皮膚外病變。人們研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性皮膚惡性淋巴瘤(primary cutaneous malignant lymphoma, PCML)與淋巴結(jié)惡性淋巴瘤和繼發(fā)性皮膚惡性淋巴瘤不同，具有*的生物學(xué)行為〔1，2〕。因此，研究其臨床病理特點(diǎn)對(duì)于皮膚惡性淋巴瘤的診斷、治療以及預(yù)后判斷等具有重要意義。

1　材料和方法

收集我院1980～1997年經(jīng)病理診斷的皮膚惡性淋巴瘤71例，復(fù)習(xí)HE切片、臨床資料，排除白血病皮膚浸潤(rùn)12例和就診時(shí)有皮膚外惡性淋巴瘤17例，篩選出PCML 42例納入本研究。
每例均做CD45RO（UCHL1）、CD3、CD20（L26）、Ki-BS和CD68（KP-1）免疫組化染色，部分病例加做CD30（Ber H2）。操作方法(LSAB法和ABC法)按我院病理研究室常規(guī)進(jìn)行。
按1994年Willemze等〔3〕的PCML分類標(biāo)準(zhǔn)重新分類，并參考REAL分類〔4〕及1997年WHO淋巴瘤分類草案〔5〕，補(bǔ)充了皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤(subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma, SPTCL)這一類型。
不同類型間發(fā)病年齡的差異用秩和檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1　臨床資料　42例中，男28例，女14例，男女之比2∶1。42例中原發(fā)性皮膚T細(xì)胞淋巴瘤(primary cutaneous T cell lymphoma, PCTCL)29例(69.0%)，男18例，女11例，男女之比1.6∶1；原發(fā)性皮膚B細(xì)胞淋巴瘤(primary cutaneous B cell lymphoma, PCBCL)13例(31.0%)，男10例，女3例，男女之比3.3∶1。PCML年齡0.2～76歲，中位年齡37歲，PCTCL的中位年齡30歲小于PCBCL的55歲(u=6.034，P<0.01)，15例低度惡性的中位年齡58歲大于10例高度惡性的27.5歲(u=7.041，P<0.01)。
本組3例蕈樣霉菌病(mycosis fungoides, MF)分別表現(xiàn)為全身丘疹、斑塊和腫塊，2例伴瘙癢；余39例以皮膚單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊為主要表現(xiàn)，其中28例(71.2%)皮損位于身體一處，另11例(28.2%)皮損泛發(fā)全身；9例(31.1%)PCTCL的皮損有潰瘍形成，PCBCL無(wú)潰瘍。
14例有隨訪結(jié)果：5例存活30～180個(gè)月，其中多形性中小細(xì)胞性PCTCL 2例，多形性大細(xì)胞性PCTCL、血管中心性(angiocentric lymphoma, ACL)PCTCL、SPTCL各1例；3例帶瘤存活2～12個(gè)月，多形性大細(xì)胞性PCTCL、SPTCL、濾泡中心性淋巴瘤(folicular center cell lymphoma, FCCL)各1例；5例3～12個(gè)月后死于本病，其中SPTCL 2例，多形性大細(xì)胞性PCTCL、ACL-PCTCL、FCCL各1例，另1例多形性大細(xì)胞PCTCL 24個(gè)月后死于肺部疾病。
2.2　組織形態(tài)學(xué)及免疫組化改變
2.2.1　PCTCL　腫瘤在和皮下脂肪內(nèi)呈小片狀或彌漫性浸潤(rùn)，部分病例有親表皮現(xiàn)象(epidermotropism, ET)。
2.2.1.1　MF：瘤細(xì)胞與表皮緊密相連，表皮內(nèi)有腦回狀瘤細(xì)胞單個(gè)散在浸潤(rùn)或數(shù)個(gè)聚集成Pautrier微膿腫。
2.2.1.2　多形性大細(xì)胞性：大瘤細(xì)胞占50%～80%，余為中小瘤細(xì)胞；細(xì)胞形態(tài)多樣(圖1)。5例有ET，1例有散在的免疫母細(xì)胞，3例有皮下脂肪壞死。

圖1 多形性大細(xì)胞性PCTCL（ ）：癌細(xì)胞大，形態(tài)多樣，核形態(tài)不規(guī)則，瘤內(nèi)在混雜的嗜酸性粒細(xì)胞及小淋巴細(xì)胞。HE×400

表1　42例PCML的組織學(xué)分類

分類 n 百分率(%)
PCTCL

29

69.0

低度惡性
MF 3 7.2
高度惡性
多形性大細(xì)胞性(CD30-) 9 21.4
免疫母細(xì)胞性(CD30-) 1 2.4
未定類
多形性中小細(xì)胞性 4 9.5
ACL 4 9.5
SPTCL 8 19.0
PCBCL 13 31.0
低度惡性
FCCL* 11 26.4
免疫細(xì)胞瘤 1 2.4
未定類
免疫母細(xì)胞性 1 2.4

*FCCL：包括中心母細(xì)胞—中心細(xì)胞性和中心母細(xì)胞性淋巴瘤

2.2.1.3　多形性中小細(xì)胞性：以中小多形性瘤細(xì)胞為主，大瘤細(xì)胞少于10%(圖2)。其中3例有ET，2例腫瘤表面大片壞死。

圖2 多形性中小細(xì)胞性PCTCL：腫瘤以中小多形性淋巴樣瘤細(xì)胞為主。HE×400

2.2.1.4　免疫母細(xì)胞性：腫瘤在深層和皮下脂肪內(nèi)浸潤(rùn)，細(xì)胞形態(tài)單一，有1～4個(gè)嗜堿性核仁，核分裂象多達(dá)18個(gè)/HPF(圖3)；瘤內(nèi)有較多的反應(yīng)性組織細(xì)胞。

圖3 免疫母細(xì)胞性PCTCL( )：瘤細(xì)胞大，胞漿豐富，核大，規(guī)則，有1～4個(gè)嗜堿性核仁，核分裂象多見(jiàn)。HE×400

2.2.1.5　ACL：特征是血管壁有瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，血管壁增厚如洋蔥皮樣，管腔狹窄或閉塞，管壁纖維素樣壞死(圖4)。瘤細(xì)胞大小相差懸殊，胞漿淡染，核扭曲、染色深。瘤組織灶性或大片凝固性壞死，1例非腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死。

圖4 血管中心性PCTCL：血管壁增奪取，管腔狹窄，管壁瘤細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維素樣壞死（箭頭所示）。HE×200

2.2.1.6　SPTCL：腫瘤位于皮下脂肪內(nèi)，瘤細(xì)胞浸潤(rùn)于脂肪細(xì)胞間如花邊狀或呈片狀浸潤(rùn)(圖5)。瘤細(xì)胞大小不一，形態(tài)如多形T之瘤細(xì)胞(圖6)。5例瘤內(nèi)有上皮樣肉芽腫，2例瘤細(xì)胞侵犯血管壁；8例均見(jiàn)反應(yīng)性組織細(xì)胞，2例有吞噬核碎屑現(xiàn)象。

圖5 皮下脂膜炎樣T細(xì)胞性淋巴瘤：腫瘤主要位于皮下脂肪內(nèi)，呈脂膜炎樣改變。HE×40

圖6 皮下脂膜炎樣T細(xì)胞性淋巴瘤：瘤細(xì)胞形態(tài)如多形T淋巴瘤細(xì)胞，可見(jiàn)組織細(xì)胞吞噬現(xiàn)象
（箭頭所示），HE×400

免疫組化染色29例PCTCL均顯示T細(xì)胞標(biāo)記。9例多形性大細(xì)胞性PCTCL和1例免疫母細(xì)胞性PCTCL作了CD30染色，2例有約10%的瘤細(xì)胞呈胞漿陽(yáng)性。
2.2.2　PCBCL　腫瘤主要浸潤(rùn)于及皮下脂肪內(nèi)，浸潤(rùn)位置深于PCTCL，無(wú)ET。
2.2.2.1　FCCL：由中心母細(xì)胞樣和中心細(xì)胞樣瘤細(xì)胞組成(圖7)。1例瘤內(nèi)有較多組織細(xì)胞并見(jiàn)吞噬核碎片；另1例構(gòu)象特殊：大量瘤細(xì)胞圍繞在薄壁小靜脈周圍，低倍鏡下如肝小葉狀，遠(yuǎn)離小靜脈的瘤組織壞死明顯。

圖7 濾泡中心細(xì)胞性淋巴瘤：瘤細(xì)胞較大，核圓或卵圓形，規(guī)則，無(wú)切跡，核分裂象多見(jiàn)。HE×400

2.2.2.2　免疫細(xì)胞瘤：腫瘤被纖維條索分隔成結(jié)節(jié)狀；瘤細(xì)胞象小淋巴細(xì)胞，其間混雜少量漿細(xì)胞、免疫母細(xì)胞、組織細(xì)胞等。
2.2.2.3　免疫母細(xì)胞性：腫瘤浸潤(rùn)達(dá)肌肉，瘤細(xì)胞單一，有中位嗜堿性大核仁，胞漿豐富、略嗜堿性(圖8)。

圖8 免疫母細(xì)胞性PCBCL：細(xì)胞大，胞漿略嗜堿性，核圓或卵圓形，核膜厚，可風(fēng)1個(gè)嗜堿性大核仁。
HE×400

免疫組化染色13例PCBCL均顯示B細(xì)胞標(biāo)記。

3　討論

3.1　類型分布　與原發(fā)于淋巴結(jié)及腸道的惡性淋巴瘤B細(xì)胞來(lái)源占優(yōu)勢(shì)不同，本組病例T細(xì)胞來(lái)源者占優(yōu)勢(shì)(69.2%)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致〔1，6，7〕。這可能與淋巴細(xì)胞亞群的器官特異性歸巢(organ-specific homing)有關(guān)，T細(xì)胞具有皮膚歸巢特性〔8〕。
本組MF僅占7.2%，與Willemze(43%)〔1〕及邱丙森(75%)〔6〕報(bào)道的差異較大，而與香港Chan〔7〕報(bào)道(8.1%)相近。這可能因?yàn)椋?1)本地區(qū)MF少；(2)在Willemze分類中，WF指經(jīng)典的Alibert-Bazin型，排除了組織學(xué)形態(tài)似MF但無(wú)典型臨床過(guò)程的病例，即突發(fā)型(MF)(MF d?emblee)〔3〕；(3)PCML分類的逐漸完善使其具有更多的亞型，MF所占比例降低。
本組ACL占9.5%，而Chan等〔7〕報(bào)道的中國(guó)南方人皮膚惡性淋巴瘤中，ACL占51.4%；本組SPTCL占19%，表明這些類型在我國(guó)并不少見(jiàn)，應(yīng)引起注意。
據(jù)報(bào)道，原發(fā)性皮膚CD30陽(yáng)性大細(xì)胞性淋巴瘤(large cell lymphoma, LCL)占同期CTCL的12%～16%，部分病例皮損可自行消退〔9〕，此類型預(yù)后較好〔1〕。而本組10例大細(xì)胞性PCTCL僅2例有散在的CD30陽(yáng)性瘤細(xì)胞，未達(dá)到CD30陽(yáng)性LCL的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔9〕。可能的原因：(1)本地區(qū)CD30陽(yáng)性LCL發(fā)病率較低；(2)本研究所用的部分蠟塊較陳舊，可能使部分病例呈CD30假陰性。
3.2　病理特征　PCTCL與PCBCL在形態(tài)上有一定差異：前者浸潤(rùn)較淺，可有ET，瘤細(xì)胞漿較豐富、淡染，核不規(guī)則、扭曲；后者浸潤(rùn)較深，無(wú)ET，瘤細(xì)胞漿較少，除中心細(xì)胞外，核較規(guī)則。但免疫表型的確定必須依靠免疫標(biāo)記，且瘤細(xì)胞只表達(dá)T或B標(biāo)記對(duì)確診有參考意義。
本組部分多形性大細(xì)胞性PCTCL的組織學(xué)形態(tài)極似腫瘤期MF。Belgaards等〔10〕主張MF的診斷應(yīng)密切結(jié)合臨床，如果沒(méi)有典型的臨床過(guò)程，即使有典型的組織學(xué)表現(xiàn)也不能診斷為MF，并建議廢除突發(fā)型MF這一名稱。本研究采納了這一觀點(diǎn)，有3例這種病例未診斷為MF。
新的類型有其組織學(xué)特征：ACL的血管壁有瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，管壁呈洋蔥皮樣增厚，管腔狹窄或閉塞，瘤組織常有大片凝固性壞死；有學(xué)者〔11〕指出下列情況應(yīng)高度懷疑SPTCL：組織學(xué)構(gòu)象不能用已知的炎癥性脂膜炎診斷或在炎性脂膜炎中有原發(fā)性異形淋巴樣細(xì)胞。
3.3　臨床特點(diǎn)　本研究示PCTCL的發(fā)病年齡小于PCBCL(P<0.01)，高惡組比低惡組的發(fā)病年齡明顯偏小，值得注意；PCTCL的皮損比PCBCL更易形成潰瘍，這可能與PCTCL的浸潤(rùn)位置較淺和部分病例的ET有關(guān)。
文獻(xiàn)報(bào)道PCTCL各類型的預(yù)后存在差異：MF、多形性中小細(xì)胞性、CD30+LCL的預(yù)后較好，而多形性大細(xì)胞性、免疫母細(xì)胞性PCTCL和SPTCL的預(yù)后較差〔10，11〕。PCBCL為低度惡性淋巴瘤，預(yù)后較好，且預(yù)后與組織學(xué)類型無(wú)關(guān)，此點(diǎn)與淋巴結(jié)惡性淋巴瘤不同〔2〕。本資料顯示SPTCL的預(yù)后較差，其余各類型的預(yù)后及其差異有待今后進(jìn)一步研究。